Formulir Seleksi Penerimaan Murid Baru
SMP Islam Pegandon Tahun Pelajaran 2025/2026
A. Keterangan Calon Peserta Didik
Nama Lengkap:
Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional):
NIK (Nomor Induk Kependudukan):
Tempat, Tanggal Lahir:
Agama:
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Alamat Tempat Tinggal:
Mode Transportasi Ke Sekolah:
Sepeda Motor
Jalan Kaki
Lainnya
No. Telp. / Hp.:
Sekolah/Madrasah Asal:
B. Keterangan Orang Tua Kandung
Nama Lengkap Ayah:
Nama Lengkap Ibu:
Tahun Lahir Ayah:
Tahun Lahir Ibu:
Pendidikan Terakhir Ayah:
Pendidikan Terakhir Ibu:
Pekerjaan Ayah:
Pekerjaan Ibu:
C. Data Periodik Calon Peserta Didik
Tinggi Badan:
Berat Badan:
D. Lampiran
Ijazah SD/MI (fotokopi)
SHUS (fotokopi & legalisir)
Pas Foto 3x4 (berwarna/hitam putih)
Upload Ijazah SD/MI (fotokopi):
Upload SHUS (fotokopi & legalisir):
Upload Pas Foto 3x4 (berwarna/hitam putih):
Cetak Bukti Daftar